Prinsip nonmaleficence berdiri dalam kerangka fondasi primum non nocere, yakni upaya untuk tidak melakukan tindakan yang dapat memberikan rasa sakit atau membahayakan[1]. Fondasi tersebut telah lama terpatri dalam sumpah Hippocratic, yang secara jelas menyatakan bahwa seseorang yang mendalami ilmu dan seni medis akan selalu melakukan yang terbaik dalam upaya mengobati, dan tidak akan pernah menyalahgunakan pengetahuan dan keahliannya untuk menyakiti atau pun melukai pasiennya[2].

William Frankena secara singkat telah memberikan demarkasi jelas terhadap prinsip nonmaleficence dan prinsip beneficence[3]. Prinsip nonmaleficence berfokus pada sebuah kesadaran untuk tidak berupaya membiarkan tindakan yang mungkin dapat memberikan rasa sakit atau membahayakan. Sementara prinsip beneficence berfokus pada sebuah kesadaran untuk mencegah, mengangkat[4], dan tidak mengafirmasi serta mendorong[5] terhadap tindakan-tindakan yang mungkin dapat memberikan rasa sakit atau membahayakan terhadap seseorang. Sederhananya keduanya berorientasi pada hasil atas tindakan, namun yang menjadi pembeda adalah prinsip nonmaleficence berupaya untuk tidak melakukan tindakan tertentu atau membiarkannya, sedangkan prinsip beneficence berupaya untuk melakukan tindakan tertentu guna mencapainya[6]. Akan tetapi perlu disadari bahwa demarkasi yang diutarakan Frankena tersebut, pada praktiknya, prinsip nonmaleficence dan prinsip beneficence adalah hal yang tidak dapat dipisahkan, melainkan saling berkelindan satu sama lain. Oleh sebab kedua prinsip tersebut, begitu kentara berada dalam kerangka utilitarian, yakni pada asas kebermanfaatan. Atas pemahaman tersebut, menjadi jelas bahwa prinsip nonmaleficence dan prinsip beneficence pada praktiknya memiliki efek ganda[7]. Efek ganda dapat terjustifikasi secara moral apabila memenuhi prasyarat[8]: 1) bila motif dan tujuan dari tindakan tersebut adalah baik, atau sekurang-kurangnya adalah netral; 2) agen yang melakukan tindakan tersebut menginginkan hasil yang baik, bila pun ada hasil yang buruk nantinya, itu bukan merupakan keinginan awal[9] dari agen tersebut; 3) adanya distingsi jelas antara motif dan hasil atau efek yang dihasilkan, hasil yang buruk tidak dapat dipahami untuk mengejar hasil yang baik, bila hasil yang baik merupakan dampak dari hasil yang buruk berarti agen tersebut telah mengintensikan hal yang buruk terlebih dulu untuk mengejar hal yang baik; 4) proporsi antara hasil yang baik dan hasil yang buruk, hasil yang baik harus berada dalam porsi yang major, sedangkan hasil yang buruk harus berada dalam porsi yang minor.

Pada keadaan yang saling berkelindan atau saling terikat dan terkait, seringkali masing-masing prinsip tersebut menerabas satu sama lain, yang didasarkan pada kebermanfaatannya[10]. Semisal tindakan memberikan injeksi atau bahkan operasi terhadap pasien, tindakan tersebut tentu pada praktiknya adalah melukai dengan menusukkan benda tajam kepada pasien, namun atas dasar kebermanfaatannya yang major, maka tindakan tersebut menjadi terjustifikasi. Akan tetapi dalam demarkasi yang diutarakan oleh Frankena ini justru menimbulkan kritik. Bila diandaikan kedua prinsip tersebut saling berkelindan dan dimungkinkan untuk menerabas satu sama lain, maka pada perandaian lain saat prinsip nonmalefince menerabas prinsip beneficence akan menjadi sebuah masalah[11] dalam kerangka utilitarian. Semisal tindakan membiarkan seseorang terbunuh demi mengambil organnya untuk menyelamatkan pasien tertentu yang membutuhkan transplantasi organ, maka tindakan tersebut menjadi terjustifikasi oleh sebab dasar kebermanfaatannya. Oleh sebab itu, dalam ilmu dan seni medis, tentu masih diperlukan pemahaman dan eksplorasi lanjutan dari kerangka ultilitarian untuk dapat menangani celah dari kritik tersebut.

Kewajiban terhadap prinsip nonmaleficence bukan hanya terbatas pada sebuah kesadaran untuk tidak berupaya melakukan tindakan yang mungkin dapat memberikan rasa sakit atau membahayakan, namun juga berupaya untuk tidak membiarkannya terjadi.

Pada narasi yang berbeda, abortus menjadi tidak dapat terjustifikasi secara moral, meski berada dalam kerangka utilitarian, bila motif dan tujuan tindakan tersebut adalah untuk menyelamatkan sang ibu dari ancaman kematian yang disebabkan oleh proses kehamilan dengan melakukan tindakan terminasi terhadap sang janin atau fetus[12]. Semisal pada kasus[13]: 1) Nyonya A, adalah penderita penyakit jantung berat dan tengah mengalami proses kehamilan, namun kelanjutan kehamilan dapat menjadi ancaman terhadap nyawanya dan menyebabkan kematian, sehingga diperlukan tindakan terminasi terhadap fetus; 2) Nyonya B, tengah mengalami proses kehamilan dan menderita keadaan uterus yang membuat proses persalinan menjadi sulit, dan kelanjutan kehamilan serta sampai terjadinya proses persalinan dapat menjadi ancaman terhadap nyawanya dan menyebabkan kematian, sehingga diperlukan tindakan craniotomy[14]. Abortus hanya dapat terjustifikasi secara moral bila tindakan tersebut merupakan sebuah upaya untuk menyelamatkan sang ibu dari ancaman kematian yang disebabkan oleh proses kehamilan dan kematian fetus merupakan bagian dari efek, baik yang terlihat atau pun tidak terlihat, dari upaya tersebut[15]. Semisal pada kasus[16]: 1) Nyonya C, adalah seorang penderita kanker serviks[17] dan tengah mengalami proses kehamilan, tindakan hysterectomy atau pengangkatan uterus akan menyelamatkan nyawanya, namun akan menyebabkan kematian fetus; 2) Nyonya D, tengah mengalami proses kehamilan dan menderita kehamilan ectopic[18], dan fetus berada tabung fallopi, tindakan pengangkatan tabung akan menyelamatkan nyawanya, namun akan menyebabkan kematian fetus. Akan tetapi dalam kerangka utilitarian, abortus pada kasus A sampai D, tetap dapat terjustifikasi, oleh karena fondasi yang diletakkan pada asas kebermanfaatan yang major dari tindakan tersebut. Oleh sebab kemudahan dalam menjustifikasi serta konsistensi rumusan kerangka utilitarian, banyak pertimbangan legal berfondasi atas kerangka tersebut. Pada peraturan kesehatan internasional secara umum, khususnya di Indonesia, abortus dapat dipertahankan secara moral dan legal bila proses kehamilan terganggu oleh indikasi kedaruratan medis yang dapat mengancam nyawa sang ibu, fetus[19], atau pun ibu dan fetus[20], dan proses kehamilan yang tidak diinginkan oleh sebab perkosaan[21]. Penalaran yang dipakai tentu berdasar pada argumentasi, baik pada berbagai perandaian kasus tersebut, agen tidak menginginkan kematian fetus itu sendiri, dan tentu bila ada pilihan alternatif selain berdampak pada kematian fetus akan dihindari[22].

Kritik lain yang nampak dalam demarkasi kedua prinsip yang saling berkelindan tersebut adalah, yakni perihal ketidakmampuan seseorang untuk mempertahankan dirinya secara moral dari serangan kedua prinsip yang saling berusaha menerabas satu sama lain. Semisal pada kasus antara Robert McFall dengan David Shimp[23]. McFall tengah berada dalam keadaan kritis akibat anemia aplastik atau keadaan yang diakibatkan oleh gagalnya sumsum tulang belakang dalam memproduksi sel darah baru. Lantas dokter pun menyarankan untuk mencari donor dan melakukan transplantasi sumsum tulang belakang yang sesuai. Tindakan operasi tersebut diyakini mampu memberikan peluang hidup antara 40% – 60% untuk kehidupan penderita selama setahun ke depan. Shimp yang masih ada ikatan keluarga bersedia menjadi pendonor dan melakukan beberapa tes uji kelayakan dan kesesuaian genetik sebagai pendonor. Akan tetapi di tengah proses tes uji kelayakan dan kesesuaian genetik, Shimp memutuskan untuk mencabut consent-nya dan menolak untuk dilanjutkan. Sampai pada akhirnya Shimp dituntut oleh pengacara McFall melalui jalur hukum dengan argumentasi bahwa Shimp telah mengabaikan prinsip nonmaleficence, dengan membiarkan keadaan McFall semakin memburuk walau masih berada dalam batas kuasanya[24]. Meski secara moral Shimp tidak memiliki kewajiban terhadap prinsip beneficence yakni menyelamatkan McFall, namun dengan mengambil keputusan di awal untuk menjadi seorang pendonor, Shimp telah terikat pada prinsip nonmaleficence, sehingga tidak dimungkinkan terbebas dari putusan moral ketika menarik putusannya di sana.

Dalam kerangka utilitarian, tentu tindakan Shimp dinilai sangat merugikan McFall. Oleh sebab asas kebermanfaatan di sana telah diabaikan. Kewajiban terhadap prinsip nonmaleficence bukan hanya terbatas pada sebuah kesadaran untuk tidak berupaya melakukan tindakan yang mungkin dapat memberikan rasa sakit atau membahayakan, namun juga berupaya untuk tidak membiarkannya terjadi. Seseorang tentu dapat dianggap membahayakan orang lain dan juga dirinya sendiri meski tanpa disertai maksud dan tujuan untuk menyakiti[25]. Semisal seorang tenaga medis yang memacu kendaraannya untuk menuju lokasi sebuah kecelakaan terjadi. Akan tetapi prinsip nonmalefience tersebut telah terterabas dan tertutupi oleh prinsip beneficence yang dianggap memberikan dampak manfaat yang major, sehingga secara moral tentu menjadi terjustifikasi. Perlu untuk disadari, pada hal-hal yang justru dianggap memberikan dampak kerugian yang major, baik secara sengaja maupun tidak sengaja, kedua prinsip tersebut tidak dapat saling menerabas dan terjustifikasi[26]. Semisal seorang perawat yang lalai mengganti perban walau mengetahui dampak dan risiko yang ditimbulkan terhadap pasien, seperti risiko meluasnya wilayah infeksi, tetap tidak dapat terjustifikasi.

Pada permasalahan lain yang begitu erat dengan dunia medis adalah penundaan[27] dan penarikan[28] tindakan, yang dapat berupa prosedur, alat, atau pun obat. Penundaan tindakan dipahami sejauh menunda tindakan yang akan dilakukan, sedangkan penarikan tindakan dipahami sejauh menghentikan tindakan yang telah dilakukan. Secara umum, penundaan tindakan jauh lebih mudah untuk diterima argumentasinya dan terjustifikasi secara moral, ketimbang penarikan tindakan yang telah berlangsung[29]. Semisal seorang pasien lansia yang tengah berada dalam kondisi koma dan memiliki komplikasi penyakit, termasuk kanker di fase terminal, dengan angka harapan pulih yang sangat minim, masih dibiarkan bertahan hidup dengan bantuan infus sebagai pemenuhan atas kebutuhan hidupnya. Sebelum koma, pasien lansia tersebut tidak mengindikasikan dan memberitahukan proyeksi atas dirinya bila penyakitnya memperburuk keadaannya sampai ke titik tertentu, yakni koma maupun dyingnya. Pasien tersebut juga tidak memiliki keluarga yang dapat berperan sebagai proxy atas putusan tindakan medis, sehingga proxy tersebut secara langsung dialihkan kepada tenaga medis yang menanganinya. Putusan terakhir yang didapatkan adalah, untuk tidak melakukan resusitasi[30].

Asas kebermanfaatan memainkan banyak peran dalam ilmu medis, khususnya dalam penerapan dan putusan-putusan yang berakar pada prinsip nonmaleficence dan prinsip beneficence, yang berujung pada ranah legal.

Putusan tindakan tersebut merupakan bentuk penundaan tindakan. Secara moral pun dapat dijustifikasi, selain karena tidak adanya indikasi maupun data pendukung yang menguatkan tindakan resusitasi, juga keadaan pasien tersebut sudah tergolong pada kasus yang luar biasa[31], oleh sebab tindakan medis apa pun yang dimaksudkan pada upaya pemulihan pasien menjadi sia-sia[32] atau tidak bermanfaat di saat itu[33]. Meski demikian, untuk keabsahan legalitas di mata hukum, tenaga medis tentu tetap diperlukan untuk menyiapkan dokumen Do Not Resusitate Order (DNRO) atau Medical Order of Life Sustaining Treatment (MOLST), khususnya pada kasus pasien terminal, atas proyeksi keadaan diri pasien bila semakin memburuk di waktu mendatang. Akan tetapi hasil akhir moral tersebut menjadi berbeda bila pada keadaan koma, walau kasusnya adalah sudah sia-sia, tenaga medis bertindak untuk menghentikan infus. Tindakan tersebut menjadi bernilai salah secara moral, karena hak untuk bertahan hidup pasien telah direnggut secara paksa, dan proses untuk memenuhi kebutuhan hidup, seperti makan dan minum tidak akan pernah menjadi sesuatu yang sia-sia[34]. Akan tetapi menjadi sebuah pengecualian bila kasus tersebut merupakan sesuatu yang sia-sia. Semisal proses penghentian alat bantu pernafasan atau ventilator sesuai consent keluarga atau proxy tenaga medis yang menanganinya, pada pasien yang sudah dinyatakan mati batang otak (MBO), dan pada akhirnya akan menjadi overtreatment atau penanganan yang berlebihan bila diteruskan. Penalaran tersebut berada dalam kerangka argumentasi bahwa suatu upaya atas tindakan tidak lagi menjadi kewajiban bila tindakan tersebut tidak lagi menawarkan kebermanfaatan yang signifikan, dalam arti berupa baik atau setidaknya menjadi major, terhadap pasien[35]. Pada posisi tersebut tentu saja suatu upaya atas suatu tindakan menjadi opsional, dan hanya bisa dan diperbolehkan untuk dilakukan atau diteruskan atas dasar consent dari pasien maupun proxy keluarga.

Atas penjelasan dan perandaian tersebut, secara sederhana dapat dirumuskan[36]: (1) bila seorang tenaga medis memiliki tanggung jawab[37] untuk mengobati, dan terjadi tindakan yang membuat gagal terpenuhinya tanggung jawab tersebut, baik berupa penundan tindakan maupun penarikan tindakan, maka bernilai salah; (2) bila seorang tenaga medis tidak memiliki tanggung jawab untuk mengobati atau tanggung jawab untuk tidak mengobati, dan terjadi tindakan yang membuat gagal terpenuhinya tanggung jawab tersebut[38], baik berupa penundan tindakan maupun penarikan tindakan, maka tidak bernilai salah[39]. Terlebih dalam pertimbangan kualitas hidup, bila kualitas hidup seorang pasien berada pada titik rendah, dan dengan intervensi yang dilakukan, baik berupa penundaan tindakan maupun penarikan tindakan, dapat menyebabkan ancaman dan rasa sakit yang lebih signifikan daripada manfaatnya, maka menjadi bernilai salah untuk dilakukan tindakan tersebut[40]. Penalaran ini juga dapat diterapkan pada kasus abortus atau terminasi infant[41], yakni bila kualitas hidup fetus atau infant rendah, dan perawatan intensif justru dapat menyabkan ancaman dan rasa sakit yang lebih signifikan daripada manfaatnya serta berada dalam posisi yang mengancam[42], maka menjadi terjustifikasi untuk diterminasi atau melakukan euthanasia pasif (melalui penarikan tindakan atau pun penundaan tindakan) atas dasar prinsip nonmaleficence[43].

Berdasar narasi tersebut pula dapat disimpulkan asas kebermanfaatan memainkan banyak peran dalam ilmu medis, khususnya dalam penerapan dan putusan-putusan yang berakar pada prinsip nonmaleficence dan prinsip beneficence, yang berujung pada ranah legal. Dalam satu sisi, kerangka utilitarian mendorong ilmu dan seni medis dipraktikkan, namun di sisi lainnya, kerangka utilitarian juga mencari celah dan memberikan kritik pada ilmu dan seni medis untuk lebih bisa mengeksplorasi dan memperbaiki diri secara keilmuan dan seninya. Asas kebermanfaatan tersebut juga disadari berkontribusi penting dalam demarkasi hal-hal yang sifatnya biasa[44] dan luar biasa dalam praktik ilmu medis. Semua diukur dalam pertimbangan kebermanfaatan dan kerugiaan yang ditimbulkan. Distingsi tersebut menjadi jelas ketika tidak adanya lagi kebermanfaatan dalam suatu pengobatan, tindakan, maupun prosedur, maka sesuatu tersebut tidak lagi menjadi sebuah tanggung jawab untuk diteruskan atau dilakukan, oleh sebab beban dan kerugian yang dihasilkan dan ditanggung nantinya akan menjadi lebih banyak daripada manfaat yang mungkin diharapkan dan dihasilkan[45]. Atas kesadaran akan pemahaman ini, tentu kerangka utilitarian tidak dapat dinafikkan begitu saja dalam ilmu dan seni medis, karena dalam fondasinya keilmuan dan seninya, ia turut mendapatkan sumbangsih besar, baik dalam proses menemukan celah maupun upaya menambalnya kembali agar menjadi lebih mapan secara keilmuan dan seninya.

Catatan Akhir:

[1] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 113.

[2] Lih. Ibid, hal. 113.

[3] Lih. Ibid, hal. 114.

[4] Dipahami sebagai remove.

[5] Dipahami sebagai promote.

[6] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 115.

[7] Dipahami sebagai double effect.

[8] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 129.

[9] Dipahami sebagai bagian dari dampak yang mungkin terlihat (forseen) maupun yang tidak terlihat (unforeseen).

[10] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 114.

[11] Lih. Ibid, hal. 114-115.

[12] Lih. Ibid, hal. 130.

[13] Lih. Ibid, hal. 129.

[14] Dipahami sebagai tindakan menekan keras bagian kepala fetus.

[15] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 130-132.

[16] Lih. Ibid, hal. 129.

[17] Dipahami sebagai kanker yang berada di leher rahim.

[18] Dipahami sebagai kehamilan yang berkembang di luar uterus.

[19] Dipahami dalam perandaian kasus fetus yang menderita penyakit genetik berat, maupun yang tidak dapat dilakukan tindakan (seperti upaya medis untuk mengobati) sehingga menyulitkan fetus hidup di luar uterus, setidaknya bila diteruskan akan menjalani hidup dengan penuh penderitaan secara fisik. Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 138.

[20] Dipahami dalam perandaian kasus seorang penderita kanker stadium 3 yang tengah mengalami proses kehamilan, dan kanker tersebut baru terdeteksi saat proses kehamilan terjadi, tindakan kemoterapi atau radioterapi akan menyelamatkan nyawanya, namun tindakan kemoterapi tersebut juga dapat membayakan bagi fetus yang dikandungnya. Akan tetapi, menolak tindakan kemoterapi atau radioterapi akan menyelamatkan nyawa fetus yang dikandungnya, namun tindakan tersebut dapat memperburuk keadaan kanker sang ibu.

[21] Lih. Pemerintah Indonesia, 2014, Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 61 Tahun 2014 Tentang Kesehatan Reproduksi, BAB IV Indikasi Kedaruratan Medis dan Perkosaan sebagai Pengecualian atas Larangan Aborsi, pas. 32-37; Lih. Pemerintah Indonesia, 2009, Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan, BAB IV Upaya Kesehatan, pas. 75-76.

[22] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 131.

[23] Lih. Ibid, hal. 116.

[24] Dipahami sebagai memiliki kapabilitas dan kemampuan untuk mengubahnya menjadi lebih baik.

[25] Lih. Ibid, hal. 118.

[26] Lih. Ibid, hal. 118.

[27] Dipahami sebagai witholding.

[28] Dipahami sebagai withdrawing.

[29] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 120.

[30] Dipahami sebagai do not resuscitate (DNR).

[31] Dipahami sebagai extraordinary.

[32] Dipahami sebagai futile. Dalam ilmu medis, seorang tenaga medis dibebaskan dari tanggung jawab untuk mengobati (mengandaikan bila tidak adanya consent dari pasien atau pun proxy keluarga untuk tidak mengobati di tahap tertentu) ketika tindakan-tindakan lain yang berkenaan dengan ilmu medis dianggap sudah tidak mampu memberikan manfaat bagi upaya pemulihan diri pasien. Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 121.

[33] Lih. Ibid, hal. 120.

[34] Merujuk pada peraturan dan keterangan U.S. Departement of Health and Human Services, bahwa proses pemenuhan kebutuhan hidup meliputi makanan, minuman, dan perawatan rutin (routine nursing care) adalah hal yang fundamental bagi martabat manusia, dan bukan merupakan hal yag opsional dalam putusan medis. Lih. Ibid, hal. 127.

[35] Lih. Ibid, hal. 133-134.

[36] Lih. Ibid, hal. 121.

[37] Dalam konteks ini istilah kewajiban mengacu pada istilah duty yang dapat diartikan ke dalam Bahasa Indonesia sebagai tugas.

[38] Mengacu pada upaya mengobati. Dapat diandaikan pada kasus penderita kanker terminal yang sudah mejadi extraordinary, sehinga segala tindakan yang ditujukan pada upaya mengobati menjadi sia-sia. Perlu untuk diperhatikan dan menjadi catatan, bahwa penolakan terhadap tindakan yang sifatnya adalah ordinary dan berada dalam kasus yang di titik antara hidup dan mati, maka menjadi tindakan bunuh diri atau suicide. Secara ilmu medis, pemisahan ordinary dan extraordinary berada pada penjelasan: (1) ordinary meliputi semua pengobatan, tindakan, dan prosedur yang menawarkan harapan dan manfaat yang terjangkau tanpa harus mengeluarkan banyak biaya, menerima banyak rasa sakit, atau pun penderitaan-penderitaan lainnya; (2) extraordinary meliputi semua pengobatan, tindakan, dan prosedur yang tidak mungkin dijangkau tanpa mengeluarkan banyak biaya, menerima banyak rasa sakit, atau pun penderitaan-penderitaan lainnya. Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 123.

[39] Oleh sebab itu menjadi jelas, bahwa dalam poin kedua, bila seorang tenaga medis memiliki tanggung jawab untuk tidak mengobati, secara moral akan bernilai salah ketika diandaikan tenaga medis tersebut tidak melakukan penarikan tindakan atas tindakan apabila sebelumnya telah berjalan. Semisal pada kasus pasien DNR (baik menurut consent personal pasien atau pun atas consent proxy keluarga bila diandaikan pasien tidak mampu memutuskan sendiri consentnya), namun tenaga medis tetap melakukan upaya resusitasi pada pasien. Lih. Ibid, hal. 121.

[40] Lih. Ibid, hal. 136.

[41] Dipahami sebagai bayi yang baru lahir atau newborn baby.

[42] Dipahami sebagai kondisi life-threatening.

[43] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 138.

[44] Dipahami sebagai ordinary.

[45] Lih. Beauchamp, Tom L., Childress, James F., 2001, Principles of Biomedical Ethics (5th ed.), New York: Oxford University Press, hal. 124-125.